1
Nadawca (nazwa, adres, kraj)Absender · Sender
16
Przewoźnik (nazwa, adres, kraj)Frachtführer · Carrier
NR REJ.: ____________
2
Odbiorca (nazwa, adres, kraj)Empfänger · Consignee
17
Kolejni przewoźnicyNachfolgende Frachtführer · Successive carriers
3
Miejsce przeznaczeniaAuslieferungsort · Place of delivery
18
Zastrzeżenia i uwagi przewoźnikaVorbehalte · Carrier's reservations
4
Miejsce i data załadunkuOrt und Tag der Übernahme · Place and date taking over
5
Załączone dokumentyBeigefügte Dokumente · Documents attached
22
Podpis i stempel nadawcy · Unterschrift des Absenders · Signature of the sender
data · Datum · datepodpis + pieczątka
23
Podpis i stempel przewoźnika · Unterschrift des Frachtführers · Signature of the carrier
data · Datum · datepodpis + pieczątka
24
Przesyłkę otrzymano · Gut empfangen · Goods received
Wypełnia odbiorca
po rozładunku
(ręcznie na wydruku)
Miejscowość, dnia, podpis, pieczątka